Γίνε Μέλος της "Ελεύθερης Πατρίδας"

Με την παρούσα δηλώνω ότι επιθυμώ να εγγραφώ ως μέλος στην πολιτική παράταξη «Ελεύθερη Πατρίδα» και αποδέχομαι πλήρως τις αρχές της Ιδρυτικής Διακήρυξης στηρίζοντας ανεπιφύλακτα τις θέσεις και τους σκοπούς της. Αποδέχομαι την καταχώρηση των κατωτέρω στοιχείων μου στα αρχεία της παράταξης και την χρήση τους από τα όργανα της, σύμφωνα με τα οριζόμενα από το νόμο.
Επώνυμο(*)
Invalid Input

Όνομα(*)
Invalid Input

Όνομα Πατρός(*)
Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Invalid Input

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
Διεύθυνση(*)
Invalid Input

Αριθμός(*)
Invalid Input

Τ.Κ.(*)
Invalid Input

Δήμος / Κοινότητα που ψηφίζω(*)
Invalid Input

Αριθ. Δελτίου Ταυτότητος(*)
Invalid Input

Ημερ. Γεννήσεως(*)
Invalid Input

ΤΗΛΕΦΩΝΑ
Κινητό(*)
Invalid Input

Σταθερό(*)
Invalid Input

Email(*)
Invalid Input

Τομέας Εθελοντικής Συμμετοχής

Δεν είμαι ρομπότ
Δεν είμαι ρομπότ
  RefreshInvalid Input